A queixa de dores nas “juntas” é comum no consultório dos médicos. Embora estas dores apareçam com mais frequência com o aumento da idade, mesmo jovens podem ter dores nas articulações. “Doutor estou com dor nos meus joelhos, nos meus ombros e em minhas mãos. Será que estou com reumatismo?”
Reumatismo é um termo geral que os médicos usam para qualquer problema nas articulações. Juntas e articulações são a mesma coisa porém os profissionais de saúde usam mais o termo articulações. A palavra reumatismo não é muito usada pelos médicos porque, para muitas pessoas, reumatismo significa a possibilidade de ter problemas para andar ou fazer as atividades cotidianas de casa ou do trabalho.
“Doutor eu vou terminar em uma cadeira de rodas? Doutor eu vou ficar com as mãos deformadas?” Estas são perguntas frequentes no consultório do médico que trata de reumatismo, o reumatologista. No entanto, estas dúvidas e temores não correspondem à realidade, pois com bom tratamento e acompanhamento médico, muitas pessoas com reumatismo vivem normalmente e com boa qualidade de vida.
Existem vários tipos de reumatismo: aquela dor que aparece nos joelhos e dedos das mãos de pessoas mais idosas e que geralmente varia com a mudança de temperatura, pode ser um tipo de reumatismo chamado artrose ou osteoartrose. Um outro tipo de reumatismo chamado gota é mais frequente em homens e pode se apresentar como uma dor muito forte e repentina geralmente no pé ou no joelho. A gota está relacionada ao aumento do ácido úrico no sangue e sua deposição nas articulações.
Crianças também podem apresentar reumatismo. Por exemplo, uma criança pode se queixar de dor e inchaço nas articulações após uma dor de garganta. Isto acontece devido a um tipo de reumatismo chamado febre reumática que, em alguns casos, pode até afetar o coração. Felizmente, hoje a febre reumática é uma doença pouco frequente. Crianças e adolescentes também podem ter um tipo de reumatismo chamado artrite reumatoide juvenil (também chamada de artrite idiopática juvenil) do qual vamos falar um pouco mais adiante.
Artrite significa inflamação nas juntas. Quando uma articulação fica quente, avermelhada, inchada e dolorida, dizemos que está inflamada e a pessoa tem uma artrite. Na palavra artrite, o art é de articulação e o ite significa inflamação. A artrite é uma das formas de apresentação do reumatismo. Na artrose há dor nas articulações, mas apenas raramente os pacientes apresentam inflamação nestas juntas. Existem doenças que deixam várias juntas doloridas, inchadas e com dificuldade para movimentos. Estes sinais e sintomas clínicos aparecem com mais frequência em um tipo de reumatismo chamado artrite reumatoide. Nesta doença há envolvimento do sistema imunológico.
Após estes conceitos iniciais vamos agora passar a conversar sobre os principais tipos de reumatismo. Vamos iniciar com a artrite reumatoide.
O que sabemos sobre a Artrite Reumatoide?
Artrite reumatoide é uma doença comum das articulações, que se caracteriza por inflamação (dor, inchaço, calor e, às vezes, vermelhidão) em várias juntas. Os portadores de artrite reumatoide são em sua maioria mulheres, embora homens também possam apresentar esta doença. Geralmente, os pacientes chegam ao consultório do médico queixando-se de dor nos dedos das mãos, punhos, cotovelos, ombros e joelhos, mas outras juntas também podem estar doloridas, como as articulações dos pés, por exemplo.
A dor e o inchaço geralmente aparecem nos dois lados do corpo, tanto no direito quanto no esquerdo. Por exemplo, doem as duas mãos, os dois ombros ou os dois joelhos. Embora várias articulações possam doer, algumas podem estar mais inflamadas do que outras. Quando o médico faz o exame físico, ele pode notar a junta de um dedo da mão mais inchada do que as dos outros dedos, ou um joelho mais dolorido, inchado e quente do que o outro.
Para algumas pessoas, a dor pode ser muito forte: “Doutor, meu ombro dói tanto que não posso virar na cama à noite. Será que está quebrado?”, “Doutor, não consigo virar meu punho de tanta dor”. Estas dores geralmente são persistentes e melhoram pouco com os remédios analgésicos que costumamos ter em casa que são usados para dor de cabeça ou resfriados.
Uma queixa importante, que chama a atenção dos médicos é como se segue: “Doutor, quando eu acordo, minhas mãos estão duras, difíceis de abrir e fechar, e só melhoram depois que eu faço alguns exercícios”. Esta “dureza” nas juntas dos dedos é chamada de rigidez matinal.
A rigidez matinal acontece porque as juntas das mãos estão inflamadas. Podemos até afirmar que, quanto maior o tempo de rigidez, maior é a inflamação. No reumatismo da pessoa da terceira idade (artrose), a rigidez matinal também pode estar presente, porém, dura pouco e é aliviada após alguns minutos, enquanto nas pessoas com artrite reumatoide pode permanecer por várias horas. Após o início do tratamento, tanto as dores quanto a rigidez matinal tendem a diminuir rapidamente.
Porque apareceu a Artrite Reumatoide? Tem uma causa conhecida?
A artrite reumatoide é definida como uma doença crônica que se caracteriza pela inflamação de várias articulações. Essa inflamação é provocada por alterações importantes no sistema de defesa do corpo, também chamado de sistema imune.
O sistema imune, formado por uma rede de órgãos, tecidos e células especializadas, tem como função manter a integridade do nosso organismo, protegendo-o de agressões, como, por exemplo, de uma infecção. Algumas vezes, ocorre um desequilíbrio e o sistema imune ataca o próprio organismo, provocando uma inflamação que pode danificar vários órgãos. As doenças nas quais o sistema imune promove lesões no próprio organismo tomam o nome de doenças auto-imunes, e a artrite reumatoide é uma delas. Na artrite reumatoide, a inflamação provocada pelo desequilíbrio do sistema imune começa em uma membrana que envolve parcialmente as juntas, chamada de membrana sinovial.
O processo inflamatório na membrana sinovial não desaparece, pois o desequilíbrio do sistema imune mantém a inflamação que, dessa forma, torna-se crônica. A membrana sinovial cronicamente inflamada recebe o nome de pannus que persiste liberando várias substâncias ou mediadores, que contribuem para a destruição da cartilagem e do osso abaixo da cartilagem. Outras estruturas que estão perto das articulações, como tendões e ligamentos, também podem ser atingidas. O que ainda não se sabe é qual a causa inicial do desequilíbrio do sistema imune.
A artrite reumatoide não é uma doença diretamente herdada, ou seja, não passa sempre dos pais para os filhos. O que pode ser herdada é uma tendência a ter artrite reumatoide, ou melhor, existem famílias onde genes que transmitem essa tendência passam de geração a geração, de modo que, em algumas pessoas, esses genes se manifestam e a doença aparece, enquanto em outras, embora a tendência exista, a doença nunca chega a se desenvolver.
Atualmente, muitos médicos e pesquisadores tentam melhorar nossos conhecimentos sobre esses genes e os fatores que podem ativá-los fazendo a artrite reumatoide aparecer. Fatores como infecção, variação dos níveis de alguns hormônios e alterações do meio ambiente estão em estudo. Recentemente, foi descoberto que o hábito de fumar aumenta a chance de uma pessoa com tendência genética à artrite reumatoide vir a desenvolver essa doença. Embora alguns pesquisadores acreditem que a artrite reumatoide possa ser “disparada” por uma infecção, não existe uma prova definitiva de que isso seja verdade.
A artrite reumatoide não é contagiosa e, portanto, não é transmitida de uma pessoa para outra.
O que sente uma pessoa com Artrite Reumatoide?
Os principais sintomas da artrite reumatoide são dor e inchaço nas juntas. A inflamação pode aparecer em várias articulações, como nos dedos das mãos, punhos, cotovelos, ombros, quadris, joelhos, tornozelos e dedos dos pés. A coluna vertebral só é atingida pela doença na região do pescoço (coluna cervical).
Outra junta que pode ficar inflamada e dolorida é a articulação temporo-mandibular. Essa articulação é responsável pela abertura e fechamento da boca, e situa-se um pouco à frente dos ouvidos. Devido à sua localização, a dor nessa articulação pode ser confundida com dor de ouvido.
Geralmente, a dor começa em uma ou duas juntas e “se espalha” para outras juntas. Podem aparecer outros sinais de inflamação, como inchaço e calor. Muitos pacientes queixam-se de rigidez matinal (mãos duras) que mais demora para passar quanto maior a inflamação.
Como é feito o diagnóstico da Artrite Reumatoide?
Para fazer o diagnóstico da artrite reumatoide, o médico primeiro conversa com o paciente, a fim de conhecer a história dos sintomas e, depois, realiza um exame físico à procura de sinais que caracterizem a doença. A história clínica (anamnese) é muito importante, pois o diagnóstico da artrite reumatoide pode ser feito apenas pela boa descrição dos sintomas.
A presença de rigidez matinal prolongada, de artrite simétrica e de inflamação em várias articulações, bem como a persistência de dor intensa, causando sofrimento e impedindo a realização das atividades cotidianas, são, em conjunto, características importantes da história de um paciente com artrite reumatoide.
O exame físico permite a observação de quais juntas estão inflamadas e doloridas. Se a doença já está instalada no organismo há algum tempo e se a inflamação não foi abolida adequadamente pelo tratamento, o médico pode observar a presença de deformidades nas articulações.
Algumas deformidades existentes nos dedos das mãos são características da artrite reumatoide e têm designações próprias como dedo em pescoço de cisne ou dedo em botoeira. No exame físico, também pode ser observada a presença de outros sinais fora das articulações, como os nódulos reumatoides, ou, mais raramente, alterações no exame ocular, indicando a presença de uma inflamação na região anterior dos olhos chamada uveíte.
O médico também pode solicitar exames de laboratório. Alguns desses exames servem para avaliar o grau de inflamação e são chamados de provas de atividade inflamatória. Os mais utilizados são a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a Proteína C reativa (PCR).
Cerca de 80% dos pacientes com artrite reumatoide têm uma proteína circulando no sangue chamada de fator reumatoide. A presença dessa proteína ajuda o médico a fazer o diagnóstico de artrite reumatoide, porém, sua ausência não elimina a possibilidade do diagnóstico ser positivo. Geralmente, quanto maior a quantidade de fator reumatoide no sangue, mais intensa é a doença.
Mais recentemente, surgiu um novo exame de laboratório para ajudar no diagnóstico da artrite reumatoide. Esse exame de sangue chama-se anticorpo anti-peptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) e tem como vantagem o fato de ser mais específico que o fator reumatoide para o diagnóstico de artrite reumatoide.
A artrite reumatoide em atividade (durante uma crise) pode provocar anemia, que é observada pelo médico em um exame de sangue chamado hemograma. O tratamento bem sucedido da doença faz reverter a anemia, normalizando o hemograma.
Radiografias das articulações podem ajudar bastante no diagnóstico da artrite reumatoide. No início da doença, as radiografias podem ser normais ou mostrar apenas que a articulação está inchada. Mais tarde, aparece uma diminuição da densidade dos ossos perto das articulações, que é denominada desmineralização periarticular. Se a inflamação não for contida pelo tratamento, haverá destruição da cartilagem, com diminuição da distância entre os ossos das articulações, provocando uma alteração na radiografia, que é chamada de estreitamento articular.
A inflamação persistente, além de causar lesões na cartilagem, pode provocar lesões nos ossos, que podem ser vistas na radiografia e são chamadas de erosões ósseas. Um exame de imagem que pode ajudar no diagnóstico e na avaliação do sistema musculoesquelético como um todo é a ressonância magnética. Este exame consegue avaliar músculos, tendões e ligamentos que também podem estar inflamados nos pacientes com artrite reumatoide além de também avaliar o que está ocorrendo no interior da articulação.
Crianças e adolescentes também podem ter artrite reumatoide. Quando a doença tem início antes dos 16 anos de idade recebe o nome de artrite idiopática juvenil ou artrite reumatoide juvenil. De acordo com o número de articulações envolvidas pela doença nos primeiros 6 meses de história clínica, a artrite reumatoide juvenil pode ser dividida em 3 tipos: o primeiro tipo chama-se início pauciarticular ou oligoarticular porque o número de articulações envolvidas é menor do que cinco, podendo ser apenas uma articulação, como por exemplo, o joelho.
O segundo tipo chama-se início poliarticular devido ao envolvimento de 5 ou mais articulações. O quadro clinico neste tipo de envolvimento assemelha-se muito ao que é visto na artrite reumatoide do adulto. O terceiro tipo chama-se início sistêmico ou doença de Still caracterizando-se pela presença de dores articulares, febre, vermelhidão na pele e aumento do tamanho do fígado e do baço. O tipo sistêmico pode ser inicialmente confundido com uma doença infecciosa.
Como se trata a Artrite Reumatoide?
O tratamento da artrite reumatoide tem como objetivo eliminar a inflamação das articulações e evitar que ocorram deformidades nas juntas. Todas as medidas tomadas pelos médicos visam a preservação do bem-estar e da qualidade de vida do paciente. O tratamento é planejado para cada paciente e leva em conta a intensidade da doença, outros problemas de saúde concomitantes (pressão alta, diabetes) e as atividades diárias de cada pessoa. A artrite reumatoide deve ser sempre avaliada por um médico especialista em reumatismos, o reumatologista. Outros profissionais da área de saúde, com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e cirurgiões ortopédicos também tem papel importante no tratamento da artrite reumatoide. Quanto mais cedo o diagnóstico for efetuado e o tratamento iniciado, maior a chance de bons resultados.
Exercícios e repouso
Exercícios realizados moderadamente e com regularidade ajudam a fortalecer músculos e ossos e diminuem a fadiga, aumentam a flexibilidade e promovem sensação de bem-estar. Nos pacientes com artrite reumatoide, os exercícios devem ser evitados apenas quando causam dor. Quando uma junta está dolorida, quente e inchada, recomendamos repouso relativo o que não significa ficar na cama o tempo todo. Muitas vezes o médico prescreve apenas repouso da articulação inflamada, podendo indicar um apoio ou uma tala para este fim.
Os apoios e estabilizadores utilizados na proteção das articulações chamam-se em conjunto órteses (talas, munhequeiras, joelheiras, etc…). Exercícios terapêuticos são prescritos e ajustados às necessidades dos pacientes tanto pelos médicos reumatologistas quanto pelos médicos fisiatras e também pelos (as) fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, com o fim de manter e melhorar a capacidade de realizar as atividades diárias e diminuir a dor articular.
Medicamentos
Os remédios utilizados no tratamento da artrite reumatoide têm como objetivo o alívio dos sintomas e a supressão da doença. Podem ser divididos em duas categorias: medicamentos capazes de abolir a dor e a inflamação e medicamentos com o potencial de modificar o curso da doença.
No tratamento inicial da artrite reumatoide o médico geralmente prescreve dois ou mais remédios concomitantemente para que os dois objetivos acima sejam alcançados com a maior brevidade possível. Todas estas medicações podem ter efeitos colaterais ou seja, reações ruins para o organismo que o médico não quer que aconteçam, mas que podem ocorrer ao lado do efeito benéfico esperado (não existem remédios perfeitos!).
No início do tratamento e mesmo durante consultas posteriores, todas as decisões relativas à introdução de medicamentos devem ser precedidas por uma conversa franca entre o paciente o médico, onde serão expostos os possíveis efeitos colaterais dos remédios e avaliados seus benefícios. Se a artrite reumatoide não for tratada adequadamente, poderá levar a um grande sofrimento e à incapacidade física precoce.
Medicamentos contra a inflamação
Estes remédios são prescritos pelo médico com a intenção de aliviar a dor e diminuir os sinais da inflamação nas juntas. Estes medicamentos são chamados de anti-inflamatórios e podem ser divididos em dois grupos: os anti-inflamatórios não hormonais (diclofenaco, cetoprofeno, piroxicam, celecoxibe etc) cuja abreviação é AINH e os corticosteroides (cortisona), os quais são chamados anti-inflamatórios hormonais e podem ser abreviados como CE.
Existem muitos AINH em uso na reumatologia e em várias outras doenças, não só na artrite reumatoide. Os corticosteroides serão comentados mais à frente.
Medicamentos modificadores do curso da doença
Nos livros de medicina os medicamentos modificadores do curso clinico da artrite reumatoide são chamados pela sigla DMARDs que nada mais é que a abreviação do nome inglês Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs.
Estas medicações são utilizadas com a intenção de alterar o número de crises de inflamação que um paciente teria no decorrer da doença. Se um paciente vai ter crises por 4 vezes em um ano, com o uso dos DMARDs o médico espera que este número de crises seja reduzido, por exemplo, para duas, uma ou nenhuma crise.
Quando um paciente fica um longo tempo sem crises dizemos que a doença entrou em remissão e todos “torcem“ para que a inflamação não retorne. Uma vez prescritos, os DMARDs levam um longo tempo (meses) para agir plenamente. Neste período são utilizados os AINHs e os CE, os quais produzem um alívio imediato, mas não tem capacidade para mudar o curso da doença. Existem diferentes DMARDs que podem ser utilizados na artrite reumatoide sendo difícil para o médico prever que paciente responderá melhor a um ou vários DMARDs disponíveis.
Embora apenas um DMARD possa ser inicialmente prescrito para controlar a artrite reumatoide, em alguns casos de doença mais persistente, o médico pode prescrever mais de um DMARD para o mesmo paciente. Os principais DMARDs em uso atualmente são: metotrexato, cloroquina, leflumonide, sulfassalazina, azatioprina e ciclosporina. Destes, o metotrexato é o mais usado, sozinho ou combinado com outro DMARD.
Há 20 anos, uma nova classe de medicamentos foi introduzida na medicina trazendo uma grande alento para os pacientes com doenças reumatológicas principalmente a artrite reumatoide. Estes medicamentos são chamados de medicamentos imunobiológicos ou simplesmente biológicos.
Diferentemente dos medicamentos citados acima e chamados de medicamentos sintéticos, os imunobiológicos são proteínas produzidas em laboratórios por uma técnica atual denominada engenharia genética. O imunobiológicos são muito eficazes e rápidos no controle e eliminação da inflamação articular.
Como funcionam esses medicamentos para artrite reumatoide?
Para que possamos entender o que são estes medicamentos, precisamos estudar um pouquinho de biologia.
Como vimos acima, uma inflamação ocorre quando precisamos nos defender da invasão de nosso corpo por um agente infeccioso como um vírus ou uma bactéria. Dizemos então que a inflamação foi gerada para nos defender de uma infecção. Nas doenças autoimunes, porém, a inflamação ocorre por um desequilíbrio do sistema imunológico, sem que exista infecção e neste caso pode ser prejudicial ao nosso organismo.
Para que exista uma inflamação é necessário que diferentes células trabalhem em conjunto comunicando-se umas com as outras através de sinais. Podemos dizer que a inflamação é um campo de batalha e as células são os soldados que “conversam entre si“ para iniciar a luta. As células enviam sinais, umas para as outras e estes sinais chamam-se citocinas ou interleucinas. Pesquisadores descobriram que se conseguirmos inibir estes sinais, estas citocinas, podemos impedir a inflamação, e portanto, parar a progressão das doenças autoimunes.
Os remédios imunobiológicos são substancias que inibem as citocinas e também podem inibir diretamente as células que produzem as citocinas. Estes medicamentos são na verdade proteínas fabricadas por engenharia genética que se parecem muito com proteínas dos seres vivos e agem ligando-se às substancias que causam a inflamação (citocinas) inativando-as ou mesmo ligando-se às células que produzem as citocinas impedindo o funcionamento destas células.
As citocinas mais importantes na produção da inflamação são: TNF (sigla inglesa para Tumor Necrosis Factor), IL-1 (interleucina 1), IL-6 (interleucina 6) e IL-17 (interleucina 17).
Embora o TNF tenha tumor na sua sigla, esta substancia existe normalmente em nosso organismo e não tem nada a ver com tumor ou câncer. Como estas substancias são importantes na geração da inflamação, sua inibição pode melhorar muito os sintomas e sinais de uma doença inflamatória. Atualmente temos na prática médica potentes inibidores destas substancias.
Como inibidores do TNF temos o etanercepte, o infliximabe, o adalimumabe, o golimumabe e o certolizumabe. Como inibidor da IL-6 temos o tocelizumabe e como inibidor da IL-1 o anakinra e o canaquinumabe. Como inibidores da IL-17 há o secuquinumabe e o ixequizumabe.
Existe também o inibidor de uma célula muito importante na produção da inflamação chamada linfócito B. O medicamento que inibe o funcionamento desta célula chama-se rituximabe.
Todos estes medicamentos são usados por via parenteral, isto quer dizer que não são tomados por boca e sim injetados do subcutâneo (embaixo da pele) ou na veia. Estes medicamentos são utilizados quando o tratamento clássico da doença não foi suficiente para que os sintomas e sinais desaparecessem.
Os remédios utilizados inicialmente nas doenças reumatológicas e em várias outras doenças na medicina são chamados de sintéticos. São os remédios que utilizamos habitualmente e que compramos na farmácia. Os imunobiológicos, como dissemos acima, são uma nova classe de medicamentos e são vendidos em apenas alguns locais especiais ou doados pelo governo sob indicação médica.
Atualmente, as doenças reumatológicas nas quais os imunobiológicos são mais usados são: artrite reumatoide, artrite reativa, espondilite anquilosante, artrite da psoríase e artrite associada a doenças intestinais. Mais recentemente surgiu um imunobiológico para tratamento do Lupus denominado Belimumabe que também é um inibidor dos linfócitos B.
Os imunobiológicos são medicações muito potentes e ao inibirem a inflamação também podem diminuir nossas defesas contra infecções. No caso dos agentes anti-TNF a principal preocupação é a diminuição da defesa contra a tuberculose. Quando os médicos prescrevem estes agentes, sempre tomam os devidos cuidados para proteger os pacientes.
De aproximadamente 5 anos para o presente, surgiu uma nova classe de medicamentos sintéticos modernos chamados de pequenas moléculas. Estes novos medicamentos não são imunobiológicos e podem ser utilizados pela via oral pois são apresentados como comprimidos. Sua ação é realizada dentro das células inflamatórias impedindo que o sinal emitido pelas citocinas não consiga chegar ao núcleo da célula, e portanto, impedindo esta célula de produzir as substancias inflamatórias.
Estes remédios são muito potentes e podem inibir a ação de várias citocinas ao mesmo tempo. Atualmente temos duas medicações desta classe disponíveis: tofacitinibe e baricitinibe. Todos os cuidados tomados para o uso dos imunobiológicos devem ser aplicados da mesma forma quando as pequenas moléculas são prescritas.
Os médicos reumatologistas devem sempre ser consultados pois a Sociedade Brasileira de Reumatologia tem regras muito bem elaboradas para o uso clinico dos imunobiológicos e das pequenas moléculas, no sentido de que todos os pacientes possam usufruir os benefícios destas medicações evitando seus efeitos adversos.
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