Limites de Intervenção e Avaliação

Os limites do risco de fratura que pressupõem tratamento medicamentoso são denominados limites de intervenção terapêutica e dependem basicamente de fatores particulares de cada país. Estes fatores incluem políticas de distribuição e reembolso de medicação, avaliação dos recursos econômicos e disposição governamental para investir em cuidados para a saúde e também acesso à densitometria óssea.

Nos EEUU foi determinado oficialmente que os limites de intervenção terapêutica baseados no FRAX são: risco absoluto de fratura igual ou acima de 20% para as fraturas maiores (quadril, vertebra, antebraço e úmero) e igual ou acima de 3% para a fratura de quadril isolada. Este modelo é denominado limite de intervenção determinado pelo custo efetividade (cost-effectiveness).

Uma outra estratégia para a determinação dos limites de intervenção foi elaborada pelo Reino Unido (UK) onde o acesso à densitometria óssea é considerado limitado. A metodologia adotada foi elaborada pela National Osteoporosis Guideline Group (NOGG/UK) sendo utilizada também em vários países europeus.

Basicamente esta metodologia consiste em calcular o FRAX sem a DMO incluindo, portanto, apenas idade, sexo, IMC e os fatores de risco. Com estas informações pacientes sob alto risco de fratura podem ser tratados mesmo sem a realização da DMO. Um exemplo seriam os pacientes que já tiveram fratura prévia por fragilidade. Em outra situação, a probabilidade de fratura para alguns pacientes é tão baixo que a decisão de não tratar farmacologicamente pode ser tomada sem o auxílio da DMO. Um exemplo seria uma mulher na menopausa em boas condições de saúde e sem fatores de risco. Em uma categoria intermediária situam-se pacientes onde, se disponível, a realização da densitometria poderia melhorar a aproximação do risco de fratura e a decisão sobre a indicação ou não do tratamento farmacológico (Figura 4).

No Reino Unido o limite de intervenção em mulheres na pós-menopausa com perda óssea sem uma fratura prévia é determinado no mesmo nível de probabilidade de fratura equivalente a uma mulher da mesma idade, IMC e raça com uma fratura previa por fragilidade. Este limite de intervenção é determinado com o uso do FRAX calculado com o IMC, sem necessidade da DMO sendo denominado limite de intervenção dependente da idade (Figura 5).

O limite de intervenção é construído como uma curva onde cada ponto significa o risco de fratura de um (a) paciente calculado pelo FRAX sem DMO que já teve uma fratura prévia e sem outros riscos. O IMC para a construção desta curva é estabelecido em 25 kg/m². (Figura 6)

Ex:

a) Mulher de 60 anos com 70kg e 167cm de altura (IMC = 25kg/m² aproximadamente) e fratura prévia tem um risco de fratura maior de 6,3% e um risco de fratura de quadril de 1,2% calculado pelo FRAX modelo Brasil sem DMO.

b) Mulher de 52 anos com 56 kg e 150cm de altura (IMC = 25kg/m² aproximadamente) e fratura prévia tem risco de fratura maior de 5,1% e fratura de quadril de 0,7% calculado pelo FRAX modelo Brasil sem DMO.

c) Mulher de 75 anos com 80 kg e 179cm de altura (IMC = 25kg/m²) e fratura prévia tem risco de fratura maior de 13% e fratura de quadril de 5,2% calculado pelo FRAX modelo Brasil sem DMO.

Figura 6. Construção da curva do Limite de Intervenção. Cada ponto da curva é o risco de fratura de um(a) paciente calculado pelo FRAX sem DMO que teve uma fratura prévia e sem outros riscos. No gráfico estão os exemplos a) e c) do texto acima para fratura maior.

Quando o FRAX para um(a) paciente é determinado com o uso da densitometria, o limite de intervenção separa a região onde o tratamento farmacológico é desnecessário (em verde) e a região onde sugere-se sua prescrição (em vermelho).

Quando a disponibilidade da densitometria é limitada, a representação gráfica do FRAX mostra uma região intermediária (em amarelo), limitada por uma linha superior denominada limite de avaliação superior e uma linha inferior denominada limite de avaliação inferior. Neste caso o limite de intervenção fica entre estas duas linhas.

Limites de Avaliação

• Limites de Avaliação Inferior e Superior delimitam o espaço onde a avaliação da probabilidade de fratura calculada pelo FRAX sem DMO pode ser melhorada com a realização da DMO (Figura 7)
• O Limite de Avaliação Inferior foi estabelecido como a probabilidade de fratura em 10 anos de uma mulher sem fratura previa e sem fatores de risco. Delimita a probabilidade abaixo da qual nem tratamento farmacológico e nem a realização da DMO devem ser considerados.
• O Limite de Avaliação Superior foi estabelecido em 1,2 vezes o limite de intervenção (curva estabelecida 20% acima). Delimita a probabilidade acima da qual o tratamento farmacológico é recomendado independentemente da DMO.
  a) Se houver acesso à DMO, a avaliação da probabilidade de fratura é determinada usando o FRAX com a DMO do colo do femur e o tratamento farmacológico deve ser considerado para aqueles nos quais a probabilidade de fratura fica acima do limite de intervenção.
  b) Se o acesso à DMO for limitado, a avaliação do risco de fratura deverá ser feita apenas com o IMC. Quando colocamos o peso e a altura, o IMC é calculado automaticamente. Neste caso, se o risco calculado estiver dentro da faixa delimitada pelos limites de avaliação (faixa amarela), uma avaliação pela densitometria delimitará com maior precisão a sugestão terapêutica.
  c) O uso da metodologia NOGG permite o cálculo do risco de fratura mesmo em locais onde a densitometria não está disponível ou tem disponibilidade limitada.

Figura 7. Limites de Intervenção e Avaliação pela Metodologia NOGG para o Brasil calculados com base na probabilidade de fratura maior para mulheres em 10 anos (%) pelo FRAX. Se a DMO for incluída na avaliação do risco de fratura (A), a probabilidade na área vermelha significa que o tratamento farmacológico pode ser recomendado; a área verde é onde o tratamento não seria recomendado. Se a avaliação de fratura ocorrer na ausência da, ou antes da medida de DMO (B), a área laranja indica que a DMO deve ser medida (se disponível) para melhorar a estimativa do risco de fratura. (Zerbini CAF et al. Incidence of hip fracture in Brazil and the development of a FRAX model. Archives of Osteoporosis (2015) 10; 28)

Os limites de intervenção e de avaliações superior e inferior para cálculo dos riscos para o Brasil, determinados pela metodologia NOGG como descrito acima, estão disponíveis para acesso no site da Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo – ABRASSO.

Calculando o risco de fratura no FRAX (modelo Brasil)