FRAX: Necessidade de Possíveis Ajustes
Embora seja uma ferramenta internacionalmente validada, o FRAX tem algumas limitações que devem ser consideradas quando for utilizado:
a) Alguns dos fatores de risco como álcool e uso de glicocorticoides são estimados em doses médias estabelecidas, mas não há uma avaliação dose-resposta, isto é, não são consideradas variações de dose nem seus efeitos sobre o risco. Estas variáveis têm, portanto, valores apenas dicotômicos (sim ou não).
b) O evento de fratura prévia é considerado sem quantificá-lo, mas sabe-se que quanto maior o número de fraturas prévias, maior a chance de novas fraturas ocorrerem. Porém, esse fato é facilmente resolvido pelos médicos, sabendo-se que se o paciente tem história de várias fraturas obviamente tem que ser tratado.
c) Entre as causas de osteoporose secundária, a artrite reumatoide (AR) é a única doença que possui evidências mostrando que sua associação com o risco de fratura é superior ao risco relacionado à baixa DMO. A AR é, portanto, considerada um risco para fratura separado das demais doenças. Como não há evidências similares para outras doenças, assume-se que as outras causas de osteoporose secundária associam-se ao risco de fratura como resultado de uma queda na DMO e, portanto, quando o valor da DMO entra na equação do FRAX, nenhuma relevância é dada para estas causas secundárias.
d) O FRAX não incorporou ainda os fatores de risco relacionados a quedas. Como as quedas são um risco importante para fraturas, o médico deve sempre levar em conta a história de quedas, principalmente em pacientes mais idosos, nos quais os resultados do FRAX podem eventualmente estar subestimados.
e) O FRAX incorpora apenas a DMO do colo do fêmur, não utilizando a DMO de vértebras lombares ou do antebraço.
Estudos recentes para ajustes no FRAX:
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Glicocorticoides – exposição alta, moderada ou baixa
Kanis JA et al. 2011 Osteoporos Int. 22:809-816. -
DMO de coluna - resultados
Leslie WD et al. 2011 Osteoporos Int. 22:839-847. -
Trabecular Bone Score – incorporação
McCloskey EV et al. 2015 Calcif Tiss Int 96:500-509. -
Comprimento do eixo do quadril
Leslie WD et al. 2015 J Clin Densitom -
Quedas – história
Masud T et al. 2011 J Clin Densitom 14:194-204. - Status de imigração Johansson H et al. 2015 Osteoporos Int. 26: 2617- 2622.
Ajuste para o FRAX em relação à dose de glicocorticoides
Um dos primeiros ajustes realizados para o FRAX foi relativo à dose de glicocorticoides (GC). O cálculo do FRAX leva em conta uma dose média de prednisolona (2,5 a 7,5 mg/dia ou dose equivalente de outros glicocorticoides) e, portanto, pode subestimar o risco de fratura em pacientes tomando doses maiores ou superestimar o risco em pacientes tomando doses menores.
O ajuste do risco para doses de GC, para todas as idades em mulheres na pós-menopausa e homens acima de 50 anos é de 0,65 (- 35%) para doses diárias <2,5 mg/dia de prednisolona e 1,20 (+ 20%) para doses diárias ≥ 7,5 mg/dia para a fratura de quadril e 0,80 (- 20 %) e 1,15 (+ 15%) respectivamente, para fraturas maiores (Tabela 3).
Como exemplo, uma senhora de 60 anos de idade no Reino Unido tomando GC para artrite reumatoide (sem outros fatores de risco e IMC = 25 kg/m²) tem a probabilidade de uma fratura maior igual a 13%. Se ela estiver em uso de uma dose alta de prednisolona (7,5 mg/dia ou equivalente) seu risco de fratura revisado será de 15% (13 x 1,15), se ela estiver tomando uma dose baixa de GC (< 2,5 mg) o risco de fratura será de 10,4% (13 x 0,80).
